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昭和
平成
年
月頃
１：ＮＴＴ東日本札幌病院
２：小笠原クリニック札幌病院
３：いとう整形病院
４：開西病院
手術日決定
（手術日をご入力下さい。）
平成
年
月
日
手術予約済
（手術予定と初診を受けた病院をご入力下さい。）
平成
年
月頃
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１：初診がＮＴＴ東日本札幌病院
２：初診が小笠原クリニック札幌病院附属外来プラザ
３：初診が石部基実クリニック
初診日決定
（初診日をご入力下さい）
平成
年
月
日
初診予約済
（最初に初診予約をした病院をご入力下さい）
１：ＮＴＴ東日本札幌病院
２：小笠原クリニック札幌病院附属外来プラザ
３：石部基実クリニック
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